 2007年欧洲心脏病学会(ESC)年会于9月1-5日在“音乐之都”奥地利维也纳举行,参会者达到了28000人左右,会议内容丰富,涉及心血管领域从基础到临床的各个方面,以下是部分热点内容。
DES远期疗效获改善
BASKET-LATE研究结果的发表和2006 ESC年会上有关药物洗脱支架(DES)增加晚期死亡率的荟萃分析,使人们对DES安全性的关注达到了前所未有的高度,并导致了全球范围内DES使用比例的下降。
1年后的2007 ESC会议上,瑞典SCAAR注册研究公布了最新结果,与今年2月份发表在《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med 2007,356:1009-19)上的数据不同,最新结果显示,置入DES者的死亡率并不高于置入裸金属支架(BMS)者,这对于全球800万接受DES治疗的患者来说,无疑是一个好消息。
研究者指出,与较早公布的研究结果相比,新结果中入选患者的时间和随访的时间均增加了1年,研究后期医生对DES危险性认识的提高和使用抗血小板药物时间的延长,以及支架释放技术的改进,如高压球囊扩张和更精确地选择支架大小等因素,均可使DES的远期疗效得以改善。
不过研究也显示,置入DES的患者发生支架内血栓的危险并不会随时间的延长而消失,每年持续有0.5%左右的支架内血栓发生率,而BMS组没有此现象。研究者Stefan James指出,“研究结果提示DES组的晚期支架内血栓可能会抵消其早期的益处”。
STEMI治疗争议与共识
急诊介入治疗使用DES还是BMS?
以往发表的研究认为,与BMS相比,DES治疗ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者可减少不良事件(主要是支架内再狭窄和靶血管再次血运重建),且安全性好。与此不同,法国Gabriel Steg教授公布的GRACE研究STEMI介入治疗部分2年随访结果显示,DES组死亡率(n=569,8.6%)高于BMS组(n=1729,1.6%,P<0.001)。报告者提出,在STEMI的急诊介入手术过程中,由于通常合并有大量的血栓和血管痉挛,因此选择合适大小的支架较为困难,且置入BMS者支架会内皮化,而DES支架的内皮化受抑制,因而可能会增加支架贴壁不良的发生,这是晚期支架内血栓的诱发因素。由于GRACE注册资料中未能提供两组其他的详细数据,如包括病变长度、钙化、分叉等在内的病变特点和支架类型等,因此两组的可比性值得怀疑。Steg认为,目前,还需要更大规模且长期随访的前瞻性随机研究来明确,DES与BMS相比在急性冠脉综合征中的使用价值。
未能在90分钟时间窗内接受PCI的患者应如何处置?
尽管直接PCI术被认为是STEMI最有效的治疗方法,但仅有少数患者能在指南所推荐的90分钟时间窗内接受PCI治疗。因此,有人建议对行PCI治疗有延误的患者,可以在术前使用药物治疗来促进血流恢复,或许可以改善预后。然而,该假设被2006年发表的ASSENT-4 PCI研究结果所推翻,该研究结果显示PCI前随机接受替奈普酶组的住院死亡率高于仅进行PCI的对照组。2007ESC会议上公布的FINESSE研究结果进一步证实了此研究的发现。
FINESSE入选20个国家2453例STEMI患者,结果显示,与在导管室内使用阿昔单抗进行直接PCI相比,提前联合应用瑞替普酶和阿昔单抗或单用阿昔单抗的所谓易化PCI均未显示临床益处,反而会增加出血风险,在导管室内使用阿昔单抗和直接PCI方案有最佳的效益/风险比。
无PCI条件的医院应如何处置STEMI患者?
来自英国的Carlo di Mario报告了STEMI患者在溶栓治疗后立即转运行PCI的CARESS研究结果。研究入选来自波兰、意大利和法国的600例患者,随机分为溶栓后立即转运行PCI组和继续药物治疗的保守组,若保守组90分钟后仍有持续ST段抬高、胸痛或血流动力学不稳定者则行转运PCI。30天结果显示,立即转运组的死亡和心肌梗死(MI)联合终点发生率为4.1%,而保守组为11.1%(P<0.001),前者平均住院时间7天,短于后者的9天(P<0.001)。该研究结果进一步证实了以往的研究包括CRACIA-1、SIAM-3和CAPITAL-MI的结论,支持溶栓治疗后应该常规进行早期PCI。不过,讨论者Freek Verheugt指出,尚需随机研究来确定,PCI应该在溶栓后 2.5小时(CARESS研究)还是等到17个小时后(GRACIA研究)进行。
2型糖尿病提倡积极降压
UKPDS研究显示,治疗糖尿病患者的高血压能降低并发症风险,但对不合并高血压的糖尿病患者,降压治疗是否能得到额外益处尚需进一步研究。
2007ESC会议上,澳大利亚Stephen MacMahon报告的ADVANCE研究结果显示,2型糖尿病患者降低血压可减少1/5由糖尿病并发症引起的死亡,该益处不依赖于患者的基础血压或其他用于治疗糖尿病的药物,因此研究者呼吁对所有的2型糖尿病患者进行降压治疗。ESH/ESC的高血压指南制定者Guiseppe Mancia评论该研究结果时说,ADVANCE研究结果提示ESC指南应该扩展到对正常血压的糖尿病患者进行降压治疗。
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