科学为亲情护航——扫描亲属活体肾移植
2007/3/10
“谁言寸草心,报得三春晖?这是一个被追问了千年的问题。一个儿子在2004年用身体做出了自己的回答,他把生命的一部分回馈给病危的母亲。在温暖的谎话里,母亲的生命也许依然脆弱,但是孝子的真诚已经坚如磐石。田世国,让天下所有的母亲收获慰藉”。这是2004年中央电视台评选“感动中国”的事件之一。田世国将自己的一只肾捐献给患尿毒症的母亲,挽救了母亲的生命。田世国的孝心不仅让数以万计的国人为之动容,更以自己的行为告知人们,有这样一种表达爱的方式,它可以让你的亲人生命得以延续——亲属活体器官移植。
活体器官移植手术是医师从活供者身体获取一个器官或某个器官的一部分,将其移植给受者。目前医学领域可开展活体供者移植手术包括:肾、肝、肺、胰腺、小肠五种手术类型。肾移植开展最多,其次为肝移植,肺移植因需要两个供者各捐献一叶肺而极少开展;胰腺移植由供者捐献胰腺的一部分也极少开展;小肠移植仍处于实验研究状态,需要供者捐献小肠的一部分。在器官严重短缺,许多病人在等待器官的过程中死亡的现状下,亲属活体器官移植无疑为急需器官移植的病人带来了延续生命的希望。
今年6月中旬,器官捐献与移植合作项目第三届学术研讨会在乌鲁木齐市召开。与会者围绕活体肾移植和肝移植、关爱器官捐献者等话题进行交流。笔者有幸就我国亲属活体肾移植现状进行采访。
困境与希望
从自20世纪90年代以来,全球性器官匮乏的矛盾日益突出,根据全美移植器官共享网络2000年度报告,1990~1999年间,等待肾移植的患者数增长了3倍,而肾移植数仅增加31%。有资料显示,目前我国有尿毒症患者100余万例,其中有50余万例可通过接受肾移植而获新生;但每年仍有12万例新增病人,能够接受肾移植者不超过7000例。供需缺口之大,不仅使许多患者在等待供肾期间失去生命,同时严重制约了移植事业的发展。江苏省人民医院肾脏移植中心张炜教授说,活体供肾移植技术的开展,为扩展肾脏来源,挽救众多尿毒症患者的生命,开辟了新的途径。
北京器官移植学会主任委员、北京友谊医院器官移植中心主任张玉海教授说,1988~2000年,全世界共有137347例肾移植,其中96035例为尸肾移植,41312例为活体肾移植。活体肾移植的数量占所有肾移植的30%。在美国,随着公众对活体肾移植认识的不断加深,越来越多的人选择活体肾移植。美国目前活体肾移植约占40%以上。2001年,美国共开展了12617例肾移植,其中活体肾移植为6535例,占了全部移植例数的52%。
我国亲属活体肾移植由于受传统观念以及医疗费用等因素的影响,开展的例数很少。1999年全国共开展了5000多例肾移植手术,其中只有76例是亲属供肾肾移植手术,还不到总数的2%。2001年,我国器官移植登记处活体供肾移植总例数在200例以上。2004年我国肾移植数量约有7000例,活体肾移植的数量占所有肾移植的比例上升至约4%。目前,武汉同济医院器官移植研究所共完成亲属活体肾移植85例,是国内单中心完成最多的单位,江苏省人民医院也已完成50余例,其他完成较多的单位还有:北京朝阳医院、北京友谊医院等单位。但我国的亲属活体肾移植比例不仅远远低于欧美国家的比例,而且低于日本、韩国 (均约90%)及我国的香港和台湾地区(均20%左右)。张玉海说,中国历来是一个亲情浓厚的国家,随着公众对活体亲属器官移植技术认识的提高,相信会有更多的人为了挽救亲人生命而献出自己的器官。
亲情与获益
世界第一例亲属肾移植手术于1954年在美国的一对孪生姐妹间进行,术后受者生存8年;国内第一例亲属肾移植手术于1972年由于惠元教授和梅骅教授完成,早于我国尸肾移植,受者术后存活1年。目前世界上活体肾移植的最长存活时间为40年,高于尸肾移植的存活时间34年。
与尸肾移植相比,亲属活体肾移植的优势除移植肾存活时间长外,还有供肾质量好、等待时间短、手术成功率高、免疫抑制剂用药少等。
上海中山医院朱同玉教授说,亲属活体肾移植必须对供体进行充分评估,要做到供体无害,同时,为了保证移植手术的成功,对供体健康的筛查和排除同样重要。上海中山医院供体排除的标准有:非直系亲属、智障或残疾、高血压患者、糖尿病患者、肥胖症或体质指数大于35者、血脂异常者、恶性肿瘤、肾小球滤过率 <80 ml/min、蛋白尿、血尿、尿路结石、其他泌尿系统疾病等。
技术与效果
亲属活体供肾摘取方式,已从传统开放性手术(手术切口10~12 cm),改进为微创手术和腹腔镜手术(切口4~6 cm)。手术方式的改变,不仅是切口变小而显得美观,还有许多优势。张炜教授比较了江苏省人民医院30例接受微创和腹腔镜手术患者与传统开放性手术(19 例)的效果,结果显示,采用腹腔镜手术,可使供者的失血量和术后止痛剂用量减少,术后恢复进食时间和下床活动时间早,平均住院日和术后恢复工作时间缩短。而受者术后肾功能恢复情况、排斥反应发生率、人肾存活率与开放手术无明显差异。美国Flowers等的回顾性对照研究结果显示,腹腔镜手术与开放性手术的失血量分别为116~137 ml和192~408 ml,术后吗啡用量平均为24 mg和123 mg,平均住院时间分别为2.2~2.7天和3.8~5.7天,误工期分别为15.9~27.3天和37.0~51.5天。
张炜说,虽然与传统开腹手术相比,腹腔镜手术有其优势,但腹腔镜手术也存在手术时间长、费用高、近期肾功能恢复慢、输尿管并发症可能增多等缺点,可能增加发生胰腺炎、脾损伤、肾上腺损伤等手术并发症危险。此外腹腔镜手术对术者技术要求高。
关爱与伦理
北京友谊医院田野教授提供了国际相关组织统计的有趣的数字:在器官捐赠者中,约65%的捐赠者是女性,而受者中约65%是男性。上海中山医院朱同玉教授分析了该院亲属活体肾移植供受者的关系:父母给子女者占55%,兄弟姐妹间捐赠者占29%,夫妻间捐赠者占8%,子女捐给父母者占8%。通过上述数字可以看出,在亲属器官移植中医师需考虑的问题不只是手术风险,还包括情感压力和医学伦理学等等。
亲属器官捐赠通常可在父母、兄弟、姐妹等近亲中进行,也可以在祖父母、叔舅、姑姨及堂表兄弟姐妹等远亲中进行,在一些病例中,夫妻之间或非常亲近的朋友也可以捐献肾脏。但在我国,器官捐献者必须年满18周岁,受者只限于近亲属和婚姻关系3年以上的配偶。
虽然捐献一个器官可以使自己亲人的生命延续是一件非常有意义的事情。但我们不能回避这样的问题──活体供者移植手术对于供受者双方而言,都需要投入巨大的情感及精力。如果移植手术失败,特别是对于活体供者(为了自己的亲人捐献出一个肾脏,并忍受了手术的痛苦)是巨大的打击;对于受者,移植手术失败意味着他又要重新忍受常规血液透析的痛苦,不能独立生活,生活质量下降。
北京器官移植学会副主任委员、301医院器官移植中心主任敖建华教授说,虽然器官捐献是比较安全的,但仍有外科手术并发症甚至死亡危险,如:麻醉过敏、肺炎、血凝块进入肺中、伤口或泌尿系统感染等。因此健康的器官捐献者也需要关爱。
美国明尼苏达大学器官移植中心对1963~1992年间15例随访期间死亡的供肾者进行了分析。7例供者死于心血管疾病,其中5例死于心肌梗死,平均死亡年龄67.6岁,距供肾切除术平均19年,另2例为心衰和脑血管疾病。6例供者死于恶性肿瘤,平均年龄60.5岁,距供肾切取术平均15.8年。其余1例死于外伤,另1例死因不明。没有1例供肾者死于肾脏疾病。
Najarian等自1992年起长期随防供者肾功能,其结论是,在健康人群中,单肾切除并不引起进行性肾功能减退。
田野教授说,健康的捐赠者肾脏切除后的远期风险很小。但移植中心有责任保证捐赠者得到保护、安全和健康。在捐赠前,移植中心应对活体肾脏捐赠者进行完整的医学和精神状态评估。
敖建华教授说,亲属活体供肾移植应该是在不直接威胁供者生命安全和不对健康造成持续性损害的前提下,由健康的成人个体自愿提供肾脏移植给他人,决不以牺牲一个健康的生命来换取另一个生命的健康,要尊重供者的生命自主权。器官捐赠者有权知道,而且也必须知道自己捐出器官后,对他们现在和以后的生活会有何影响。这样他们才不致于做出使自己后悔的决定。
问题与期待
虽然亲属活体肾移植在一定程度上缓解了供体紧张的状况,但在我国,由于尚无相应的法律法规出台,在某种程度上也限制了该项技术的开展。在美国,“器官交换”的形式使活体器官移植技术得以扩展,如某一对亲属捐献者与受者血型不相符时,可与有类似情况供受者在血型匹配的情况下交换。北京朝阳医院泌尿外科研究所张小东教授建议,在我国建立一个资料库,将一些愿意捐献自己器官的供者资料存入库中,经过科学地配对,严格筛选,就能够把最合适的肾脏给最匹配的受者。
田野教授说,2004年40多个国家的100余位器官移植专家在阿姆斯特丹召开“活体肾脏捐献者保健全球论坛”。与会者对关注活体捐献者的健康达成共识。与会专家认为,要完善全球活体捐献者保健标准,完善关于移植界对于活体肾脏捐献者所负责任的立场声明,并加速与WHO的合作以贯彻这此声明。
在瑞士,政府为了鼓励活体器官移植,专门设立基金长期跟踪器官捐赠者,为他们提供健康服务。但目前我国的医保制度对供者捐献器官手术不提供资金支持,因此在一定程度上加重了患者的经济负担。值得庆幸的是,为了促进此项技术在中国的开展,在2004年6月设立的“诺华亲属肾移植捐献基金”,为经济困难的亲属肾移植供者提供手术费资助,每例5000元人民币。
虽然我国的亲属活体肾移植早在1972年就开始了,但至今,尚缺乏对捐献者的健康随访资料,可能需要对国内的器官捐助者进行注册登记,关注他们的远期健康。
鉴于亲属活体肾移植比尸体肾移植有更多的优势,此项技术在全国各地已陆续展开。在笔者采访时,专家们一致认为,与尸肾移植不同的是,活体肾移植关乎供受双方的健康和安全,因此,规范、有序、安全和严格的技术准入应该是卫生管理者不该忽视的重要问题。